Điều trị viêm tai giữa ở trẻ em đúng cách là điều cần thiết để giảm đau, ngăn ngừa biến chứng và thúc đẩy quá trình phục hồi nhanh hơn. Phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại viêm tai giữa, độ tuổi của trẻ và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.
1. Mục tiêu điều trị
Viêm tai giữa cấp tính (AOM) về cơ bản là tình trạng bệnh lý có thể tự khỏi, các biến chứng thường hiếm gặp ngay cả khi không sử dụng kháng sinh ngay lập tức. Điều này dẫn đến các khuyến nghị về “chờ đợi” theo dõi trẻ trong 48-72 giờ đầu, chỉ điều trị triệu chứng và đánh giá lại bệnh nhân nếu cần thiết. Lợi ích của phương pháp này bao gồm giảm tác dụng phụ, giảm nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe.
Mục tiêu chính trong điều trị viêm tai giữa cấp tính là
- Giảm đau tai,
- Hạ sốt
- Điều trị nhiễm trùng
Phương pháp điều trị cụ thể cho bệnh viêm tai giữa sẽ được bác sĩ xác định dựa trên những điều sau:
- Tuổi, sức khỏe tổng thể và tiền sử bệnh của trẻ
- Mức độ của bệnh
- Khả năng đáp ứng của trẻ đối với các loại thuốc, thủ thuật hoặc liệu pháp cụ thể
- Kỳ vọng về diễn biến của bệnh
- Ý kiến hoặc sự lựa chọn từ người dám hộ của trẻ
2. Điều trị cụ thể
Giảm đau tai
Đau tai là triệu chứng phổ biến trong viêm tai giữa cấp, thường diễn ra trong những ngày đầu bị bệnh và có thể kéo dài ở trẻ nhỏ.
Điều trị giảm đau được ưu tiên sớm trong 24 giờ đầu bất kể có hay không dùng kháng sinh.
Thuốc giảm đau được khuyến nghị là đường uống:
- Paracetamol 15mg/kg/liều (tối đa 4 lần/ngày)
- Ibuprofen 10mg/kg/liều (tối đa 3 lần/ngày)
Hai nhóm thuốc giảm đau trên có hiệu quả giảm đau tương đương và cao hơn so với các loại giảm đau tại chỗ (nhỏ tai) như benzokain, Procaine, lidocain, phenazone hoặc chiết xuất thực vật.
Ibuprofen được ưu tiên sử dụng vì thời gian tác dụng kéo dài hơn và độc tính thấp hơn trong trường hợp quá liều.
Có thể kết hợp các thuốc giảm đau đường uống với các thuốc điều trị tại chỗ.
Giảm đau đặc biệt quan trọng vào buổi tối vì trẻ thường mất ngủ, khiến cha mẹ đưa trẻ đi khám.
Kháng sinh
Vi khuẩn kháng kháng sinh vẫn là một thách thức lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Một chiến lược được nhiều người ủng hộ để cải thiện việc quản lý AOM bao gồm việc trì hoãn điều trị kháng sinh ở những trường hợp nhẹ. Việc tránh dùng kháng sinh ngay lập tức nhằm giảm chi phí, giảm tác dụng phụ và giảm nguy cơ phát triển các chủng kháng kháng sinh
Chỉ định kháng sinh
Khi có thể CHỈ THEO DÕI 48–72 giờ
- Trẻ 6–23 tháng bị AOM một bên, triệu chứng nhẹ.
- Trẻ ≥ 2 tuổi: AOM một hoặc hai bên, triệu chứng nhẹ.
Theo hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP): chỉ định dùng kháng sinh với
- Trẻ ≥ 6 tháng tuổi có triệu chứng nặng:
- Đau tai vừa – nặng
- Đau kéo dài ≥ 48 giờ
- Sốt ≥ 39°C
- Trẻ < 2 tuổi bị AOM hai bên, dù triệu chứng nhẹ.
NGoài ra một số trường hợp cần chỉ định kháng sinh ngay bao gồm
- Dấu hiệu cho thấy trẻ đang có tình trạng nhiễm trùng nặng
- Thủng màng nhĩ có thể đi kèm với dịch mủ chảy ra, đòi hỏi điều trị tích cực để ngăn ngừa biến chứng.
- Đã từng có một đợt VTGC khác trong vòng 3 tháng qua. Tình trạng tái phát gần cho thấy nguy cơ thất bại cao nếu chỉ theo dõi.
- Các dấu hiệu gọi ý sắp thủng màng nhĩ
- Có tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn khác đi kèm.
- Kiến thức và điều kiện của người chăm sóc trẻ không đủ để theo dõi và đảm bảo bệnh tiến triển tốt nếu chỉ theo dõi.
Lựa chọn kháng sinh
Theo một số nghiên cứu thống kê cho thấy: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis là 3 căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm tai giữa cấp tính không chảy mủ.
H.influenzae chiếm ưu thế trong các trường hợp VTGC tái phát và thất bại điều trị
Viêm cấp tính chảy mủ tai: Các vi khuẩn phổ biến là S.pneumoniae, H.influenzae, Staphylococcus aureus, và Streptococcus pyogenes
Lựa chọn amoxicillin liều 90 mg/kg/ngày, không quá 3g/ngày, cho trẻ có các đặc điểm:
- Không dùng kháng sinh nhóm beta-lactam trong 30 ngày
- Viêm tai giữa cấp nhẹ
- Không viêm kết mạc mủ phối hợp (NTHi)
- Không có tiền sử VTGC tái phát
- Không dị ứng với penicillin
- Không có yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc
Nên dùng amoxicillin-clavulanic acid (liều amoxicillin 90mg/kg/ngày, không quá 3g/ ngày, clavulanic acid không quá 10 mg/ kg/ngày), cho trẻ có một trong các đặc điểm sau:
- Đã dùng kháng sinh amoxicillin trong vòng 30 ngày
- Viêm tai giữa cấp nặng
- Viêm tai giữa cấp có chảy mủ tai
- Viêm kết mạc mủ
- Tiền sử viêm tai giữa cấp tái phát
- Có nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc cao (đi nhà trẻ, sống ở những khu vực có tỷ lệ tiêm vắc xin liên hợp phế cầu cao)
Các kháng sinh ban đầu thay thế là các cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: cefdinir, cefuroxime, cepodoxime, ceftriaxone và cefditoren. Hiệu quả điều trị VTGC của các cephalosporin tương đối khác nhau.
Trường hợp dị ứng penicillin: phản ứng quá mẫn muộn mức độ nhẹ, khi chưa có xét nghiệm lẩy da, cephalosporin sau được khuyên dùng:
- Cefdinir 14 mg/kg/ngày chia 1-2 liều (tối đa 600 mg/ngày)
- Cefditoren pivoxil 18 mg/ kg/ ngày chia 2 liều (tối đa 600 mg/ ngày)
- Cefpodoxime 10 mg/kg/ngày chia 2 liều (tối đa 400 mg/ngày)
- Cefuroxime axetil 30 mg/kg/ngày chia 2 liều (tối đa 1 g/ngày)
- Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày (tối đa 1 g/ngày), trong 3 ngày
Trường hợp dị ứng penicillin: phản ứng quá mẫn nhanh hoặc phản ứng muộn mức độ nặng, các kháng sinh sau được khuyên dùng
- Azithromycin 10 mg/kg/ngày 1 liều (tối đa 500 mg/ngày), trong 5 ngày
- Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 liều (tối đa 1 g/ngày)
- Clindamycin 20 – 30 mg/kg/ngày chia 3 liều (tối đa 1.8 g/ngày)
- Trimethoprim-sulfamethoxazole (8 mg/kg TMP – 40 mg/kg/ngày SMX), chia 2 lần
Thứ tự ưu tiên kháng sinh theo tuần tự: ban đầu là amoxicillin, thì kháng sinh bậc hai, nên dùng
amoxicillin- clavulanic acid (liều amoxicillin 90mg/kg/ngày, không quá 3g/ngày, clavulanic acid không quá 10 mg/ kg/ngày). Trong trường hợp thất bại với amoxicillin-clavulanic acid thì điều trị tiếp theo nên là ceftriaxone 50 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày.
Quinolone nên chỉ được sử dụng như là lựa chọn cuối cùng để điều trị VTGC thất bại. Trong các trường hợp này, cần chích màng nhĩ lấy dịch tai giữa để nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị bằng amoxicillin hoặc amoxicillin-axit clavulanic, các cephalosporin đường uống nên là
- 10 ngày ở trẻ dưới 2 tuổi hoặc trẻ VTGC nặng, chảy mủ tai, VTGC tái phát.
- 5 – 7 ngày ở trẻ ≥ 2 tuổi có VTGC nhẹ, không chảy mủ tai, không VTGC tái phát.
Điều trị viêm tai giữa cấp được cho là thất bại khi triệu chứng không được cải thiện hoặc tăng nặng lên sau khi điều trị kháng sinh 48-72h. Các trường hợp điều trị thất bại thường gặp ở
- Viêm tai giữa có biến chứng
- Trẻ có nhiều bệnh động mắc
- Nguyên nhân nhiễm khuẩn là vi khuẩn kháng thuốc
Cần phân biệt viêm tai giữa cấp tính điều trị thất bại với ứ dịch tai giữa. Dịch tai giữa sẽ tự thoái lui sau vài tuần (thường là 4-6 tuần) dù kháng sinh đã diệt vi khuẩn và không còn triệu chứng cấp tính. Dịch tai giữa sau khi hết các triệu chứng của giai đoạn cấp, không phải là dấu hiệu của điều trị thất bại và không cần dùng thêm kháng sinh.
Một số trường hợp đặc biệt
Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị di chứng nặng do viêm tai giữa mủ. Các tác nhân gây bệnh tai giữa thường gặp ở trẻ sơ sinh dưới hai tuần tuổi bao gồm liên cầu khuẩn nhóm B, vi khuẩn đường ruột gram âm và Chlamydia trachomatis . Trẻ sơ sinh sốt dưới hai tuần tuổi có biểu hiện viêm tai giữa mủ nên được xét nghiệm nhiễm trùng huyết đầy đủ, được chỉ định cho bất kỳ trẻ sơ sinh nào sốt. Amoxicillin theo kinh nghiệm có thể được chấp nhận cho trẻ sơ sinh trên hai tuần tuổi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm tai giữa mủ, mặc dù trẻ khỏe mạnh.
Người lớn bị viêm tai giữa cấp tính một bên, tái phát (hơn 2 lần mỗi năm) hoặc viêm tai giữa mạn tính dai dẳng (hơn 6 tuần) nên được đánh giá thêm để loại trừ tình trạng bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng, chẳng hạn như tắc nghẽn cơ học, trong một số trường hợp hiếm gặp là do ung thư vòm họng. Viêm tai giữa mạn tính đơn độc hoặc viêm tai giữa mạn tính thoáng qua có thể do rối loạn chức năng vòi nhĩ do nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus; tuy nhiên, người lớn bị viêm tai giữa cấp tính tái phát hoặc viêm tai giữa mạn tính dai dẳng nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng.
Một số nhóm thuốc điều trị kết hợp
Kháng Histamin: Dịch tai giữa được chứng minh là có chứa nhiều chất trung gian gây viêm trong đó có histamine.
Thuốc nhỏ tai: các thuốc nhỏ tai bao gồm một hoặc nhiều nhóm hoạt chất như kháng sinh, corticosteroid, thuốc tê cục bộ. Cần đặc biệt chú ý đến các chế phẩm có chứa chất khử trùng như
chlorhexidine, benzalkonium chloride, iodopovidone hoặc alcohol ngoài các hoạt chất nói trên, vì chúng đều có khả năng gây độc cho tai.
Phần lớn các chuyên gia khuyến cáo nên tránh sử dụng thuốc co mạch mũi, thuốc kháng histamine, steroid toàn thân và tại chỗ. Thuốc kháng sinh nhỏ tai, có hoặc không kết hợp steroid, không được khuyến cáo ngoại trừ VTGC có chảy mủ tai tự phát hoặc đặt ống thông khí màng nhĩ. Không dùng các chế phẩm có hoạt chất gây độc tai trong.
Chích màng nhĩ
Chích màng nhĩ là thủ thuật tạo một đường rạch trên màng nhĩ để dẫn lưu dịch hoặc tạo sự thông khí tai giữa trong ngắn ngày. Đây là phương pháp dẫn lưu mủ, cải thiện nhanh triệu chứng như đau tai, sốt, nghe kém và lấy dịch mủ trong tai giữa để xét nghiệm định danh vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Chỉ định chích màng nhĩ được thực hiện trong
- Điều trị thất bại với kháng sinh
- Cấy mủ tai giữa để làm kháng sinh đồ
- Viêm tai giữa cấp nặng, màng nhĩ căng phồng, đau tai dữ dội hoặc sốt cao
Đặt ống thông khí màng nhĩ
Đặt ống thông khí màng nhĩ là thủ thuật chèn một ống dẫn trên màng nhĩ nhằm tạo sự thông khí tạm thời trên màng nhĩ. Ống thường lưu trong vài tháng tới vài năm phụ thuộc vào cấu trúc ống và vị trí đặt trên màng nhĩ.
Mục đích chính của đặt ống thông khí nhằm dẫn lưu được tốt dịch từ tai giữa và sử dụng được kháng sinh liều cao nhỏ trực tiếp vào tai.
Chỉ định đặt ống thông khí màng nhĩ khi
- Viêm tai giữa cấp tính biến chứng: viêm xương chũm, liệt mặt, biến chứng nội sọ…
- Thất bại với điều trị kháng sinh
- Viêm tai giữa cấp tái phát có ứ dịch
- Trẻ có tiền sử dị ứng penicillin
- Ống thông tai giữa thích hợp cho trẻ từ 6 tháng -12 tuổi bị viêm tai giữa mạn tính hai bên trong ba tháng hoặc lâu hơn kèm theo khó khăn về thính lực đã được ghi nhận, hoặc cho trẻ bị viêm tai giữa mạn tính tái phát có bằng chứng về tràn dịch tai giữa tại thời điểm đánh giá khả năng đặt ống thông.
Cắt bỏ VA
Cắt bỏ VA (mô bạch huyết nằm ở khoảng không phía trên vòm miệng mềm, còn gọi là vòm họng) nếu chúng bị nhiễm trùng. Việc cắt bỏ VA đã được chứng minh là có hiệu quả với một số trẻ bị viêm tai giữa.
Viêm tai giữa cấp tính thường tự khỏi. Thuốc kháng sinh chỉ giúp giảm đau nhẹ, nhưng có thể gây ra tác dụng phụ và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Điều này có nghĩa là thuốc kháng sinh có thể không còn hiệu quả trong tương lai. VÌ vậy việc điều trị viêm tai giữa cấp tính cần được bác sĩ chuyên khoa cân nhắc và lựa chọn phù hợp, cha mẹ của trẻ không nên tự ý điều trị cho trẻ.
