Sự đồng thuận toàn cầu về định nghĩa và phân loại bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

Nhiều hướng dẫn và khuyến nghị về chẩn đoán và quản lý bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD – Gastroesophageal Reflux Disease) đã được công bố tại các quốc gia khác nhau. Tuy nhiên, vẫn thiếu một định nghĩa chung được chấp nhận toàn cầu về GERD cũng như các triệu chứng và biến chứng của bệnh.

Triệu chứng trào ngược rất phổ biến trong chăm sóc ban đầu và GERD thường được chẩn đoán chỉ dựa trên triệu chứng. Tuy nhiên, chưa có sự đồng thuận rõ ràng về sự khác biệt giữa GERD và chứng khó tiêu, điều này có thể dẫn đến sự nhầm lẫn trong chẩn đoán tại các cơ sở y tế ban đầu.

Một số chuyên gia đã đề xuất kết hợp GERD và chứng khó tiêu trong chiến lược quản lý bệnh tại tuyến chăm sóc ban đầu. Bên cạnh đó, vẫn còn nhiều bất cập liên quan đến các biểu hiện ngoài thực quản của GERD, trong khi danh sách các bệnh lý ngoài thực quản liên quan đến GERD ngày càng mở rộng, dẫn đến tình trạng chẩn đoán quá mức hoặc chẩn đoán thiếu.

Định nghĩa về Barrett thực quản (Barrett’s esophagus) khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, gây ra sự nhầm lẫn trong đánh giá nguy cơ và quyết định theo dõi điều trị bệnh nhân.

Mục tiêu của Nhóm Đồng thuận Quốc tế này là phát triển một định nghĩa và hệ thống phân loại GERD mang tính toàn cầu, sử dụng phương pháp luận chặt chẽ, có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng tại tuyến chăm sóc ban đầu, đồng thời đáp ứng nhu cầu của bác sĩ lâm sàng, bệnh nhân, nhà nghiên cứu và cơ quan quản lý y tế trên toàn thế giới.

Trong bài viết này DUPOMA sẽ tóm lược các nội dung chính nhất từ nhóm đồng thuận của gần 50 chuyên gia đến từ 18 quốc gia đại diện cho các vùng địa lý, chủng tộc trên toàn thế giới.

1. Tỷ lệ mắc Trào ngược dạ dày thực quản

Các nghiên cứu dịch tễ học dựa trên dân số cho thấy GERD là một bệnh lý phổ biến với tỷ lệ mắc từ 10–20% ở Tây Âu và Bắc Mỹ.

• Nam Mỹ: Tỷ lệ mắc khoảng 10%, tương đương với châu Âu (24, 25).
• Thổ Nhĩ Kỳ: Tỷ lệ mắc 11,9%, tương đương với các nước châu Âu (24, 25).
• Châu Á: Tỷ lệ mắc GERD nói chung thấp hơn so với phương Tây. Nhưng số ca mắc GERD vẫn ngày một gia tăng
• Châu Phi: Số lượng nghiên cứu về GERD còn hạn chế. Dữ liệu hiện có cho thấy ở khu vực châu Phi cận Sahara, GERD và các biến chứng của nó rất hiếm gặp.

Kết quả này cho thấy tỷ lệ mắc GERD có sự khác biệt đáng kể giữa các khu vực trên thế giới, và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các quốc gia châu Á.

2. Định nghĩa Trào ngược dạ dày thực quản

3. Phân loại bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

GERD được chia thành hai nhóm hội chứng chính:

• Hội chứng thực quản (esophageal syndromes)
  • Bệnh nhân có triệu chứng thực quản nhưng không có tổn thương thực quản được coi là mắc hội chứng triệu chứng thực quản.
  • Bệnh nhân có tổn thương thực quản quan sát được được coi là mắc hội chứng thực quản có tổn thương thực quản.
• Hội chứng ngoài thực quản (extraesophageal syndromes)
  • Nhóm có mối liên hệ được xác nhận (established associations)
  • Nhóm có mối liên hệ đề xuất (proposed associations)

Lý do sử dụng cách phân loại này

Bác sĩ có thể cần xác định và phân loại bệnh nhân dựa trên lượng thông tin khác nhau. Trong chăm sóc ban đầu, nhiều bệnh nhân không nội soi để chẩn đoán GERD, và ngay cả khi nội soi, nhiều bệnh nhân không có bất thường rõ rệt. Do đó, định nghĩa đồng thuận này cho phép chẩn đoán GERD dựa trên triệu chứng, nhưng vẫn có thể phân loại chi tiết hơn nếu có tổn thương niêm mạc thực quản.

Các thuật ngữ và phân loại đặc biệt

Bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD – Nonerosive reflux disease) vẫn được giữ lại trong nhóm hội chứng trào ngược điển hình không có tổn thương thực quản.

Viêm thực quản trào ngược (Reflux esophagitis) thuộc nhóm hội chứng thực quản có tổn thương thực quản.

Thuật ngữ ENRD (Endoscopy Negative Reflux Disease) và NERD (Nonerosive Reflux Disease) dù vẫn được công nhận nhưng không được sử dụng trong hệ thống phân loại này, vì:

• Chúng hoàn toàn dựa vào xét nghiệm nội soi, trong khi nhiều bệnh nhân không được nội soi.
• Công nghệ nội soi đang tiếp tục phát triển, có thể thay đổi khả năng phát hiện tổn thương niêm mạc.

Hội chứng triệu chứng thực quản

• Hội chứng đau ngực do trào ngược (Reflux chest pain syndrome) được liệt kê riêng, vì có một nhóm bệnh nhân chỉ có đau ngực mà không có triệu chứng trào ngược điển hình, hoặc cơn đau che lấp triệu chứng trào ngược.

Hội chứng thực quản có tổn thương

• Bao gồm các tổn thương niêm mạc thực quản được công nhận rộng rãi, như:
  • Viêm thực quản trào ngược (Reflux esophagitis)
  • Hẹp thực quản do GERD (Stricture)
  • Barrett thực quản (Barrett’s esophagus)
  • Ung thư biểu mô tuyến thực quản (Adenocarcinoma)

Viêm thực quản trào ngược (Reflux esophagitis) được ưu tiên sử dụng hơn viêm thực quản ăn mòn (Erosive esophagitis) vì:

• Việc phát hiện tổn thương thực quản có thể thay đổi tùy thuộc vào công nghệ nội soi.
• Ví dụ: Bệnh nhân không có tổn thương trên nội soi tiêu chuẩn có thể có tổn thương nếu sử dụng nội soi phóng đại (magnification endoscopy).
• Tương tự, bệnh nhân không có bất thường trên nội soi thông thường có thể có tổn thương vi thể trên sinh thiết (ví dụ: kênh gian bào giãn rộng – dilated intercellular channels).

Nhận diện Vai trò của Trào Ngược Yếu Acid và Khí

• Trước đây, GERD chủ yếu được định nghĩa dựa trên trào ngược acid mạnh (pH < 4).
• Nghiên cứu mới cho thấy trào ngược yếu acid (pH 4-7) và trào ngược khí cũng có thể gây triệu chứng.
• Điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân không đáp ứng tốt với thuốc ức chế bơm proton (PPI).

Ưu điểm của hệ thống phân loại mới

Một lợi ích quan trọng của cách phân loại này là nó có thể tồn tại lâu dài, ngay cả khi công nghệ chẩn đoán tiếp tục phát triển và cải thiện khả năng phát hiện tổn thương thực quản.

4. Mô tả triệu chứng theo phân loại GERD

Các triệu chứng trào ngược trở nên khó chịu khi chúng ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng nhưng vẫn có các biến chứng nghiêm trọng như viêm thực quản trào ngược hoặc Barrett thực quản. Những bệnh nhân này vẫn đáp ứng tiêu chí chẩn đoán GERD, ngay cả khi họ không cảm thấy khó chịu.

Trong các nghiên cứu dịch tễ học, các triệu chứng nhẹ xuất hiện từ 2 ngày trở lên mỗi tuần, hoặc các triệu chứng trung bình/nặng xuất hiện hơn 1 ngày mỗi tuần, thường được bệnh nhân coi là khó chịu

4.1. Hội chứng trào ngược điển hình (Typical Reflux Syndrome)

Hội chứng này được định nghĩa bởi sự xuất hiện của triệu chứng ợ nóng khó chịu và/hoặc trào ngược. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp đau thượng vị hoặc rối loạn giấc ngủ.

Ợ nóng được định nghĩa là cảm giác nóng rát ở vùng sau xương ức (retrosternal area).

Trào ngược được định nghĩa là cảm giác dòng dịch từ dạ dày trào ngược lên miệng hoặc vùng hầu họng (hypopharynx)

Ợ nóng và trào ngược là các triệu chứng đặc trưng của hội chứng trào ngược điển hình

Các nghiên cứu khác về GERD (bao gồm các thử nghiệm lâm sàng lớn về thuốc ức chế bơm proton – PPI) cho thấy:

• Tỷ lệ bệnh nhân GERD có triệu chứng ợ nóng: 75–98%.
• Tỷ lệ bệnh nhân GERD có triệu chứng trào ngược: 48–91%

Trào ngược dạ dày-thực quản là nguyên nhân phổ biến nhất gây ợ nóng, được chứng minh qua hiệu quả của thuốc ức chế axit trong điều trị. Tuy nhiên, ợ nóng có thể có nhiều nguyên nhân khác không liên quan đến trào ngược axit, nhưng tỷ lệ mắc của những nguyên nhân này chưa được xác định rõ.

Hội chứng trào ngược điển hình có thể được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng đặc trưng mà không cần xét nghiệm chẩn đoán.

Bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) được định nghĩa bởi sự hiện diện của triệu chứng trào ngược khó chịu nhưng không có tổn thương niêm mạc trên nội soi

GERD có thể gây đau thượng vị, nhưng đây không phải là triệu chứng đặc trưng chính.

Một số bệnh nhân không có ợ nóng nhưng có đau thượng vị vẫn có thể bị GERD.

GERD thường liên quan đến rối loạn giấc ngủ. 25% trong số 15.314 người tham gia khảo sát bị ợ nóng trong khi ngủ. Các khảo sát trên bệnh nhân GERD cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do ợ nóng và/hoặc trào ngược dao động từ 23% đến 81%. Tuy nhiên các nghiên cứu về mối liên quan này chưa nhiều, dữ liệu hiện tại còn hạn chế. Cần thêm nghiên cứu để xác định rõ mức độ ảnh hưởng của GERD đến giấc ngủ.

Tập thể dục có thể gây ra các triệu chứng GERD khó chịu ở bệnh nhân vốn không hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ vào những thời điểm khác (trào ngược dạ dày-thực quản do tập thể dục). Các triệu chứng của GERD có thể xuất hiện khi thực hiện tập thể dục.

• Trào ngược dạ dày-thực quản do tập thể dục là một tình trạng được công nhận rộng rãi, đã được nghiên cứu trong môi trường phòng thí nghiệm và dưới điều kiện được kiểm soát.
• Tuy nhiên, dữ liệu từ cộng đồng hoặc nghiên cứu dịch tễ học về hiện tượng này hiện nay còn hạn chế.
• Các hoạt động như đạp xe tại chỗ, chạy bộ và tập luyện nâng tạ có thể tạo ra trào ngược ở những tình nguyện viên khỏe mạnh.
• Các thí nghiệm sử dụng bài tập có độ cường độ tăng dần ở các vận động viên cho thấy:
  • Thời gian, biên độ và tần suất co bóp thực quản giảm,
  • Số lượng các cơn trào ngược dạ dày-thực quản và thời gian tiếp xúc với axit tăng lên, đặc biệt ở mức độ tập luyện cao.
• Những thay đổi sinh lý này dường như phụ thuộc vào bản chất và cường độ của bài tập. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở những đối tượng không được huấn luyện.
• Gần đây, những dữ liệu này đã được lặp lại cho các hoạt động khác, mặc dù một số nghiên cứu ở vận động viên đạp xe cho thấy sự rung động và chuyển động cơ thể có thể quan trọng hơn bài tập thể dục thực sự trong việc gây ra các triệu chứng này.
• Hiện không có mối tương quan rõ ràng giữa trào ngược dạ dày-thực quản và hiện tượng co thắt phế quản do tập thể dục hoặc hen suyễn.
• Trong một nghiên cứu nhỏ với 14 đối tượng có triệu chứng ợ nóng được theo dõi trong quá trình tập thể dục, chỉ một số ít các tập triệu chứng có liên quan đến cơn trào ngược.
  • Tập thể dục làm tăng số cơn trào ngược theo đo pH, và liệu pháp PPI đã giảm được số cơn trào ngược theo đo pH.
  • Tuy nhiên, triệu chứng được cải thiện chỉ ở những bệnh nhân có chỉ số triệu chứng >50%.
• Trào ngược dạ dày-thực quản do tập thể dục không được đặc trưng bởi bất kỳ dấu hiệu hoặc biến chứng cụ thể nào.
• Hơn nữa, các mối liên hệ quan trọng và có thể gây nhầm lẫn giữa đau ngực do tập thể dục và bệnh mạch vành thiếu máu cần được lưu ý.

4.2. Hội chứng đau ngực do trào ngược (Reflux Chest Pain Syndrome)

GERD có thể gây đau ngực không phân biệt được với đau tim do thiếu máu cục bộ. GERD có thể gây ra các cơn đau ngực giống như đau tim do thiếu máu cục bộ, mà không kèm theo triệu chứng ợ nóng hay trào ngược. Tỷ lệ đau ngực không do tim dao động từ 20-40% trong dân số chung, với GERD là một nguyên nhân phổ biến.

Cần nghiên cứu thêm để làm rõ mối liên hệ giữa GERD và đau ngực không do tim, đặc biệt trong chăm sóc ban đầu.

Rối loạn vận động thực quản có thể gây đau ngực giống như đau tim do thiếu máu cục bộ, theo một cơ chế khác biệt với GERD. Trào ngược dạ dày-thực quản là nguyên nhân phổ biến hơn gây đau ngực so với rối loạn vận động thực quản

4.3. Viêm thực quản trào ngược

Các biến chứng thực quản của GERD bao gồm viêm thực quản trào ngược, xuất huyết, hẹp thực quản, Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến thực quản

Viêm thực quản trào ngược được xác định trên nội soi khi có tổn thương niêm mạc thực quản xa

• Viêm thực quản trào ngược được chẩn đoán bằng nội soi khi có tổn thương niêm mạc thực quản tại hoặc ngay trên chỗ nối dạ dày – thực quản
• Phân loại Los Angeles (LA Classification) đã được chấp nhận rộng rãi trong nhiều năm qua để phân loại mức độ nghiêm trọng của viêm thực quản
• Tổn thương niêm mạc thực quản có thể không xuất hiện liên tục, do đó nội soi đơn lẻ không phải lúc nào cũng chẩn đoán được GERD. Cần xem xét các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ khác khi chẩn đoán GERD
• Hầu hết bệnh nhân GERD không có sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của viêm thực quản trong 20 năm theo dõi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể có tiến triển chậm, đặc biệt là nhóm lớn tuổi. GERD là một bệnh mạn tính, triệu chứng thường kéo dài và cần điều trị lâu dài. Việc đánh giá mức độ tiến triển của bệnh gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân đã sử dụng thuốc trước khi nội soi. Cần thêm nghiên cứu dài hạn để xác định chính xác hơn diễn tiến tự nhiên của GERD

Tần suất và cường độ ợ nóng có thể giúp ước tính mức độ tổn thương niêm mạc nhưng không thể dự đoán chính xác ở từng bệnh nhân. Ở người cao tuổi và bệnh nhân Barrett thực quản, triệu chứng có thể nhẹ hơn mặc dù tổn thương thực quản nghiêm trọng hơn.

4.4. Hẹp thực quản do trào ngược

Hẹp thực quản là một biến chứng nghiêm trọng của GERD, thường gặp ở bệnh nhân có viêm thực quản nặng và kéo dài.

Khó nuốt kéo dài và khó chịu là triệu chứng chính của hẹp thực quản do GERD. Nội soi nong thực quản và điều trị PPI thường có hiệu quả trong cải thiện triệu chứng.

• Khó nuốt (dysphagia) nên được giới hạn để mô tả cảm giác cản trở khi thức ăn hoặc chất lỏng đi qua thực quản.
• Khó nuốt hầu họng (oropharyngeal dysphagia) khác với khó nuốt do GERD. Khó nuốt hầu họng liên quan đến khó khăn trong việc di chuyển thức ăn từ miệng vào thực quản. Khó nuốt do GERD liên quan đến cảm giác tắc nghẽn ở thực quản khi nuốt.
• Nuốt đau (odynophagia) là một triệu chứng khác, liên quan đến đau khi nuốt, thường gặp trong viêm thực quản do nhiễm trùng (ví dụ: Candida, herpes).

Khó nuốt là cảm giác thức ăn hoặc chất lỏng bị cản trở khi di chuyển từ miệng xuống dạ dày. Cần phân biệt với khó nuốt hầu họng và nuốt đau, vì chúng có nguyên nhân khác nhau.

Khó nuốt ảnh hưởng đến sinh hoạt ăn uống là một dấu hiệu quan trọng cần theo dõi ở bệnh nhân GERD. Chứng khó nuốt có thể xảy ra ở bệnh nhân GERD, nhưng chỉ một tỷ lệ nhỏ gặp khó nuốt nghiêm trọng. Chứng khó nuốt nghiêm trọng, kéo dài hoặc ngày càng nặng có thể là dấu hiệu của các biến chứng nguy hiểm như hẹp thực quản hoặc ung thư thực quản. Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng khó nuốt làm tăng nguy cơ mắc ung thư đường tiêu hóa trên từ 3-4 lần

4.5. Barrett thực quản

Định nghĩa cốt lõi của Barrett thực quản là sự thay thế một phần biểu mô vảy thực quản bằng biểu mô trụ từ chỗ nối thực quản – dạ dày (GE junction) trở lên.

Nghiên cứu tại Munich cho thấy tính nhất quán giữa nội soi và sinh thiết mô học Barrett thực quản chỉ đạt 33% sau 2 năm theo dõi.

Thuật ngữ Barrett thực quản chưa có sự đồng thuận rõ ràng trong thực hành lâm sàng. Cần thêm nghiên cứu để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán Barrett thực quản, đặc biệt là tiêu chí nội soi và mô học. Nội soi đơn lẻ có thể chưa đủ chính xác để chẩn đoán Barrett thực quản, cần kết hợp sinh thiết mô học để xác nhận.

Ở bệnh nhân bị trào ngược, các yếu tố như tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh và mô hình triệu chứng có thể giúp xác định nguy cơ cao mắc dị sản ruột.

Tần suất và mức độ nghiêm trọng của ợ nóng không thể dự đoán chính xác sự hiện diện, loại hoặc mức độ của dị sản cột thực quản.
Cần kết hợp các yếu tố nguy cơ khác (tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, mô hình triệu chứng) để đánh giá nguy cơ Barrett thực quản chính xác hơn.

Dị sản ruột nghi ngờ qua nội soi (ESEM) nên được sử dụng thay vì Barrett thực quản để tránh chẩn đoán nhầm trước khi có xác nhận mô bệnh học.

Việc mô tả về dị sản ruột nghi ngờ qua nội soi (ESEM) cần bao gồm thước đo tiêu chuẩn hóa về mức độ tổn thương nội soi để cải thiện tính nhất quán trong nghiên cứu và chẩn đoán lâm sàng. Nếu sinh thiết từ ESEM xác nhận có biểu mô cột, cần chẩn đoán Barrett thực quản và phân biệt có hay không có dị sản ruột chuyên biệt.

4.6. Ung thư biểu mô tuyến thực quản

Ung thư biểu mô tuyến thực quản là một biến chứng của GERD và nguy cơ mắc tăng theo thời gian nếu không được điều trị thích hợp.

Tần suất và thời gian mắc GERD có liên quan đến nguy cơ ung thư thực quản, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị GERD kéo dài.

Barrett thực quản đoạn dài với dị sản ruột chuyên biệt là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ung thư thực quản.
Bệnh nhân có Barrett thực quản đoạn dài nên được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm ung thư biểu mô tuyến thực quản.

4.7. Hội chứng ngoài thực quản

Ho mãn tính, viêm thanh quản mãn tính và hen suyễn có mối liên hệ đáng kể với GERD, nhưng cần thêm nghiên cứu để xác định mối quan hệ nhân quả rõ ràng.

Ho mãn tính, viêm thanh quản mãn tính và hen suyễn là những bệnh lý đa nguyên nhân. GERD có thể làm nặng thêm các triệu chứng nhưng không phải lúc nào cũng là nguyên nhân chính.

Mối liên quan giữa GERD và hen suyễn có bằng chứng mạnh hơn so với ho mãn tính và viêm thanh quản.

Tỷ lệ mắc bệnh lý thanh quản hoặc phổi ở bệnh nhân GERD dao động từ 1,2 đến 3,0 lần so với nhóm không mắc GERD, trong đó ho ban đêm có mối liên hệ mạnh nhất.

Cơ chế gây ho, viêm thanh quản và hen suyễn do trào ngược:

• Tác động trực tiếp (hít sặc): Dịch trào ngược có thể đi vào khí quản và phổi, gây kích thích đường thở, viêm nhiễm, và dẫn đến ho, viêm thanh quản, hoặc hen suyễn.
• Tác động gián tiếp (qua trung gian thần kinh): Acid trong thực quản kích thích các thụ thể thần kinh phế vị, gây phản xạ co thắt phế quản, ho, hoặc viêm thanh quản, ngay cả khi không có dịch trào ngược xâm nhập vào phổi.

GERD có thể gây hen suyễn hoặc viêm thanh quản, nhưng những bệnh lý này hiếm khi xảy ra nếu không có triệu chứng ợ nóng hoặc trào ngược đi kèm. Những bệnh nhân không có triệu chứng GERD điển hình ít có khả năng bị hen suyễn hoặc viêm thanh quản do GERD. Điều trị GERD chỉ có hiệu quả với hen suyễn hoặc viêm thanh quản nếu bệnh nhân có bằng chứng khách quan về trào ngược

Điều trị GERD có thể giúp cải thiện ho, viêm thanh quản và hen suyễn ở một số bệnh nhân, nhưng hiệu quả điều trị không đồng nhất và không đáng tin cậy.

• Tác động của thuốc PPI và phẫu thuật chống trào ngược đối với các hội chứng này vẫn còn tranh cãi.
• Hen suyễn liên quan đến GERD có bằng chứng mạnh nhất về hiệu quả điều trị so với ho và viêm thanh quản.
• Ho mãn tính và viêm thanh quản do trào ngược có thể cần các phương pháp điều trị bổ sung, vì GERD có thể không phải là nguyên nhân duy nhất.

Hội chứng xói mòn răng do trào ngược: Tỷ lệ mắc xói mòn răng, đặc biệt ở bề mặt lưỡi và vòm miệng của răng, gia tăng ở bệnh nhân GERD

Chưa rõ liệu trào ngược dạ dày thực quản có phải là yếu tố gây bệnh hoặc làm trầm trọng viêm xoang, xơ phổi vô căn, viêm họng, hoặc viêm tai giữa tái phát hay không.

Chưa rõ liệu trào ngược dạ dày thực quản có vai trò trong việc kích hoạt cơn ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn hay không.

Các bằng chứng về mối liên quan giữa trào ngược dạ dày và viêm xoang, xơ phổi vô căn, viêm họng, viêm tai giữa, cơn ngưng thở khi ngủ còn chưa đầy đủ và rõ ràng, cần thêm các nghiên cứu chuyên sâu hơn nữa.

BS Uông Mai lược dịch