Phương tễ là sự phối hợp và tổ hợp các vị thuốc, được hình thành sau khi biện chứng luận trị, tuân theo nguyên tắc lập phương, lựa chọn vị thuốc thích hợp, xác định rõ liều lượng, và cân nhắc quyết định về dạng bào chế, cách dùng.
Người xưa đã mượn lý thuyết Quân, Thần, Tá, Sứ để giải thích địa vị chủ yếu/thứ yếu và mối quan hệ tương hỗ giữa các vị thuốc trong thành phần phương tễ, tạo thành một mô hình độc đáo để giải thích phương tễ và được áp dụng rộng rãi. Hiện nay, vẫn còn một số bất đồng về nhận thức nội hàm của lý luận Quân, Thần, Tá, Sứ, ví dụ như một số học giả quá nhấn mạnh rằng vị thuốc có lực mạnh (liều lượng lớn/hiệu lực mạnh) là Quân dược. Tuy nhiên vẫn có những ý kiến và lập luận trái ngược. Cùng DUPOMA tìm hiểu về ý nghĩa Quân dược trong Quân – Thần – Tá – Sứ của phương tễ dưới góc nhìn của giáo sư Lý Phi – Đại học Y học cổ truyền Nam Kinh.
1. Nội hàm Quân – Thần – Tá – Sứ trong lĩnh vực Phương tễ học
Nguồn gốc Quân – Thần – Tá – Sứ
Ghi chép về Quân – Thần – Tá – Sứ sớm nhất được tìm thấy trong 《神农本草经 – Thần Nông bản thảo kinh》(Bản kinh) và 《内经 – Nội kinh》
Trong Bản kinh có 2 chỗ đề cập đến Quân – Thần – Tá – Sứ
- Phân loại theo Thượng, Trung, Hạ phẩm: “Thượng dược, một trăm hai mươi loại, là Quân, chủ dưỡng mệnh để ứng với Trời, không độc, uống nhiều uống lâu không hại người… Trung dược, một trăm hai mươi loại, là Thần, chủ dưỡng tính để ứng với Người, có độc hay không độc, cân nhắc điều hòa… Hạ dược, một trăm hai mươi lăm loại, là Tá Sứ, chủ trị bệnh để ứng với Đất, nhiều độc, không được uống lâu.”
- Phân loại theo số lượng thuốc: “Thuốc có Quân, Thần, Tá, Sứ, để tương hỗ phối hợp và kiềm chế lẫn nhau. Khi hợp hòa, nên dùng một Quân, hai Thần, năm Tá, hoặc một Quân, ba Thần, chín Tá Sứ.”.
Trong Nội kinh
- “Quân một, Thần hai, là chế nhỏ; Quân một, Thần ba, Tá năm, là chế vừa; Quân một, Thần ba, Tá chín, là chế lớn” [5], đều dùng số lượng vị thuốc Quân, Thần, Tá, Sứ để giải thích cấu trúc lớn nhỏ của phương tễ.
- “Quân một, Thần hai, là chế lẻ; Quân hai, Thần bốn, là chế chẵn; Quân hai, Thần ba, là chế lẻ; Quân hai, Thần sáu, là chế chẵn” Dùng số lượng vị thuốc đóng vai trò Quân – Thần để phân chia phương tễ chẵn/lẻ.
Tuy nhiên lý luận mà chúng ta quen thuộc và chịu ảnh hưởng lớn nhất là theo Nội kinh. Để giải đáp vấn đề “Phương chế Quân Thần là gì?” Kỳ Bá nói: “Chủ bệnh gọi là Quân, giúp Quân gọi là Thần, ứng với Thần gọi là Sứ, không phải chỉ Thượng, Trung, Hạ phẩm.” Với cách lý giải này, Kỳ Bá dựa trên tác dụng của vị thuốc trong phương tễ để phân tích, giải thích và sáng chế phương tễ, nhấn mạnh không chỉ dừng lại ở Thượng Trung Hạ phẩm. Đây là điểm khác biệt giữa Nội kinh và Bản kinh. Việc phân chia Quân – Thần – Tá – Sứ không nên dựa trên độc tính, ưu khuyết điểm, hay sự đắt rẻ của vị thuốc mà phải tùy theo nhu cầu sự dụng và sự tương ứng với lý luận bệnh cơ và phép trị.
《本草发明 – Bản thảo phát minh》: “Nếu khéo dùng, dù Ô, Phụ là hạ phẩm, cũng có thể thu công hiệu hồi thiên; nếu dùng không đúng, thì thượng phẩm như Sâm, Kỳ, cũng có thể làm hại người. Đan sa, Ngọc tiết, phẩm cực quý, người uống vào đa phần gặp độc, lại cần gì câu nệ ba phẩm này để phân biệt Quân, Thần, Tá, Sứ”
Phân biệt danh và thực của Quân – Thần – Tá – Sứ
Trong học thuyết phương tễ, khái niệm Quân – Thần – Tá – Sứ mượn hình thức tổ chức quốc gia thời cổ đại để ví với vị trí chủ – thứ, sự phụ thuộc và mối quan hệ giữa các vị thuốc trong một đơn thuốc. Qua đó cho thấy thuốc trong một phương không phải tập hợp ngẫu nhiên, mà là một hệ thống có quy luật, có cấu trúc chặt chẽ.
Dĩ nhiên, sự vay mượn này không hoàn toàn tương đồng với khái niệm tổ chức quốc gia thời quân chủ. Như 《管子·君臣下 – Quản Tử.Quân Thần Hạ》 viết: “Cho nên, bậc minh quân thì nắm giữ gốc, bậc tướng thì nắm yếu lĩnh, đại phu thì giữ pháp để quản lý quần thần. Quần thần đều phải tận trí tận lực để phụng sự bề trên.” Cách so sánh và ví von như vậy không chỉ thấy trong phương tễ học.
Như trong 《李渔随笔 – Lý Ngư tùy bút》 có câu: “Thịt dù nhiều cũng không được để lấn át khí vị của món ăn. Đó chính là phép điều phối quân thần. So giữa thịt và món ăn, thì món ăn là quân, thịt là thần; so giữa thịt với gừng và tương, thì thịt là quân còn gừng, tương là thần. Tuy có phân biệt ngon – dở, nhưng vị trí quân – thần thì không thể đảo lộn. Các vật khác cũng như thế.” Lý luận này nhấn mạnh vai trò tổng thể hơn là tính mạnh yếu. Cùng một vị thuốc, nhưng khi đặt vào bài thuốc khác nhau, vai trò có thể hoàn toàn khác nhau.
Sự phân vai trong phương thuốc quyết định:
- Hiệu quả chính của bài thuốc
- Hướng tác dụng (lên tạng nào, kinh nào)
- Độ an toàn
- Tương tác giữa các vị thuốc (tăng hiệu lực, hạn chế độc tính)
- Khả năng thích ứng bệnh cảnh cụ thể
=> Một bài thuốc cổ phương tồn tại hàng trăm năm vì nó có cấu trúc phối ngũ hoàn chỉnh, như một bộ máy vận hành.
2. Ý nghĩa của quan niệm “Chủ bệnh chi vị quân” và ” Lực đại giả vi Quân”
Trong hệ thống lý luận Nội kinh, Chủ bệnh chi vị quân – vị thuốc chủ trị bệnh chứng chính được gọi là Quân dược.
Đến thời Kim Nguyên
- Danh y Trương Nguyên Tố đề xuất thêm “Lực đại giả vi quân – lực mạnh gọi là Quân dược”. Trong 《医学启源·用药各定
分两 – Y học khải nguyên.Dụng dược các định phân lượng》đã chỉ ra “Làm Quân thì nhiều nhất, Thần thứ hai, Tá Sứ lại thứ ba. Nếu thuốc và chứng tương đồng, thì các vị bằng nhau.” - Danh y Lý Đông Viên cũng theo quan điểm này. Trong《脾胃论 – Tỳ vị luận》chỉ ra “Phân lượng Quân dược là nhiều nhất, Thần dược thứ hai, Sứ dược lại thứ ba, không được để Thần vượt quá Quân, Quân Thần có trật tự, tương hỗ tuyên nhiếp, thì có thể ngự tà trừ bệnh”.
Về mối quan hệ giữa “Chủ bệnh gọi là Quân” và “Lực mạnh gọi là Quân”, do các sách giáo khoa và tài liệu tham khảo về phương tễ học trước đây không giải thích rõ ràng nên đã nảy sinh sự hiểu lầm. Phải nói rằng, mối quan hệ giữa hai điều này không đối lập, cũng không tách rời, mà là bổ sung cho nhau. “Chủ bệnh gọi là Quân” là tiền đề.
Hai vị danh y Trương Nguyên Tố, Lý Đông Viên nhận thấy trong các phương tễ của Thánh y Trọng Cảnh có không ít phương thuốc chủ bệnh không chỉ có một vị, mà có hai hoặc ba vị, vậy lấy thuốc nào làm Quân? Đôi khi sẽ có những quan điểm khác nhau. Và sau khi đề xuất “Lực mạnh gọi là Quân”, vấn đề này đã được giải quyết rất tốt. Ví dụ:
- Ma hoàng thang: Ma hoàng & Quế chi đều giải biểu → Ma hoàng lực mạnh → Ma hoàng làm quân.
- Bạch hổ thang: Thạch cao và Tri mẫu đều thanh nhiệt → Thạch cao thanh khí phận mạnh → Thạch cao làm quân.
- Đại thừa khí thang và Điều Vị thừa khí thang: Đại hoàng và Mang tiêu cùng tả hạ → Đại hoàng làm quân.
Như vậy
- Chủ bệnh vi quân: là tiêu chuẩn gốc, xác định quân dược dựa trên chủ bệnh, chủ chứng
- Lực mạnh làm quân: trong các phương có nhiều vị cùng hướng đích chủ bệnh, cần phân xem vị nào uy lực mạnh hơn, tác dụng trực tiếp hơn thì làm quân.
Hai tiêu chuẩn bổ sung cho nhau, không tách rời, không mâu thuẫn.
Nếu tác rời tiền đề “Chủ bệnh vi quân”, chỉ nhìn vào liều lượng lớn mà cho là quân dược sẽ dẫn đến nhiều sai lầm ví như
- Tiểu thanh long thang cho rằng Can khương là quân. Đây là cách tư duy sai về chủ bệnh. Tiểu thanh long thang chủ trị chứng biểu hàn thủy ẩm tức giải biểu tễ thì Ma hoàng – Quế chi mới có vai trò Quân dược chứ không thể lấy Ôn lý là Can khương làm chủ.
- Đại thừa khí thang cho rằng Hậu phác làm quân. Đây là tư duy sai về chủ bệnh. Đại thừa khí thang chủ trị dương minh phủ táo tích thì Đại hoàng tả hạ mới là Quân dược chứ không thể là Hậu phác hành khí.
- Đại hoàng phụ tử thang không thể coi Phụ tử làm quân dược được vì thang này đích là phủ khí tích trệ, quân dược phải là Đại hoàng.
- Thận khí hoàn coi Thục địa là quân dược cũng là sai lầm vì Thục địa tư âm bổ thận lấy tư âm làm nền tạng trong khi Thận khí hoàn chủ bệnh là thận dương hư. Phương này quế phụ mới đóng vai trò chủ yếu.
Giáo sư Vương Miên Chi từng phân tích không thể vì vị thuốc có liều lượng lớn nhất trong phương tễ thì mặc nhiên đó là quân dược được. Bởi vì bản thân vị thuốc có sự khác biệt về nhẹ/nặng, nhanh/chậm (chỉ hiệu lực), chỉ là khi bạn dùng nó làm Quân dược, liều lượng của nó phải là tương đối lớn trong phạm vi liều lượng thông thường của vị thuốc đó.
Bên cạnh đó việc phân chia các phương tễ theo nhóm tác dụng chính trong các tài liệu phương tễ học cũng cần được tuân thủ nhất quán
- Giải biểu tễ → “lấy giải biểu dược làm chủ”
- Tả hạ tễ → “lấy tả hạ dược làm chủ”
- Ôn lý tễ → “lấy ôn lý dược làm chủ”
- Bổ ích tễ → “lấy bổ ích dược làm chủ”
Nếu hiểu sai quân – thần, sẽ dẫn đến mâu thuẫn:
- Tiểu thanh long thang (giải biểu) lại xem Can khương (ôn lý) là quân → sai hệ thống.
- Đại thừa khí thang (tả hạ) lại xem Hậu phác (hành khí) là quân → sai lý luận.
- Bán hạ tả tâm thang (hòa giải) lại xem Bán hạ làm quân, bỏ qua Hoàng liên/Hoàng cầm – chủ bệnh lý nhiệt → sai thực chứng.
- Thận khí hoàn (bổ dương) lại xem Thục địa (bổ âm) là quân → trái với bản chất phương.
Như vậy, lựa chọn quân phải phù hợp bản chất chứng, nhóm phương, chủ bệnh.
Thánh y Trọng Cảnh là người rất nghiêm ngặt trong việc tuân thủ Quân thần tá sứ. Điển hình có thể phân tích về 3 bài thừa khí thang điều trị chứng dương minh phủ chứng đều dùng Đại hoàng làm quân dược. Tuy nhiên trong Điều vị thừa khí thang không có Hậu phác (tác dụng hành khí), vì vậy không thể dịch nghĩa “thừa khí” đơn giản là “hành khí” để giải thích. Chữ thừa ở đây cần hiểu theo nghĩa “thuận”. Tả hạ táo tích, đường ruột thông suốt, khí thuận, đại tiện thông.
Cũng chính Trọng Cảnh dùng phép chuyển thỉ khí để phân biệt khi nào được dùng Đại thừa khí thang. Trong 《伤寒论 – Thương hàn luận》 viết: “Dương minh bệnh, triều nhiệt, đại tiện hơi cứng, có thể dùng Đại thừa khí thang; nếu không cứng thì không thể dùng. Nếu đại tiện sáu bảy ngày không thông, e có táo tích, muốn biết thì cho ít Tiểu thừa khí thang, thuốc vào bụng mà xì hơi thì là có táo tích, mới có thể công (tả). Nếu không xì hơi… thì không được công.”
“Công”, đương nhiên phải lấy Đại hoàng là chủ – vốn được xưng là “tướng quân”. Điều này có ý nghĩa chỉ đạo rất lớn đối với lâm sàng trong điều trị tắc ruột cấp, hoặc quan sát sau phẫu thuật bụng: có xì hơi hay không là chỉ tiêu quan trọng. Nếu có khí -> tắc ruột không hoàn toàn -> có thể dùng Đại thừa khí thang hạ mạnh; nếu sau mổ có khí -> chứng tỏ không tắc ruột.
Cũng như vậy, Lý trung hoàn dùng Can khương, Nhân sâm, chích Cam thảo, Bạch truật, đều ba lượng, trị “Hoắc loạn, đầu thống phát nhiệt, thân đau… hàn nhiều không uống nước”, và “bệnh nặng mới khỏi, hay khạc nhổ, lâu không dứt, trên ngực có hàn… nên dùng hoàn ôn. Lý trung hoàn chủ trị tỳ vị hư hàn, trong đó vị hàn của vị khí (vị) là chủ, tỳ hư là thứ, nên lấy Can khương ôn lý làm quân, phối Nhân sâm – Bạch truật – Cam thảo để bổ khí phù chính.
Trong bài Nhân sâm thang ở 《金匮要略 – Kim quỹ yếu lược》cũng dùng thuốc và lượng như Lý trung hoàn nhưng chủ trị Hung bĩ tâm trung bĩ, lưu khí kết ở hung, hung mãn, hiếp hạ nghịch xung tâm” – thuộc chứng hư hàn mà lấy khí hư làm chủ, kiêm có hàn, nên lấy Nhân sâm làm quân, phối Bạch truật – chích Cam thảo bổ khí dưỡng tâm, Can khương ôn lý khu hàn.
Cả Lý trung hoàn và Nhân sâm thang dùng cùng vị thuốc, cùng lượng nhưng chủ chứng khác nhau, một phương chủ hàn lấy Can khương là chủ, một phương chủ hư lấy Nhân sâm làm quân. Đây là một ví dụ minh chứng cho sự thay đổi quân – thần theo chủ chứng.
Trong 《医方集解·补养之剂 – Y phương tập giải. Bổ dưỡng chi tễ》Uông Ngang khi giải thích cấu trúc bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn chỉ ra: “Huyết hư âm suy thì Thục địa làm quân; tinh hoạt đầu choáng thì Sơn thù làm quân; tiểu tiện hoặc nhiều hoặc ít, hoặc đỏ hoặc trắng thì Phục linh làm quân; tiểu tiện lâm lịch thì Trạch tả làm quân; tâm hư hỏa thịnh, hoặc có ứ huyết thì Đan bì làm quân; tỳ vị hư nhược, da dẻ khô sáp thì Sơn dược làm quân.” Thông qua phân tích bệnh cơ và biện luận chứng hậu, Uông Ngang đề xuất 6 vị thuốc trong Lục vị địa hoàng hoàn đều có thể làm Quân dược trong từng bệnh cảnh khác nhau. Điều này cho thấy ý luận Quân thần tá sứ không phải áp dụng máy móc, mà là sự linh hoạt trong khuôn khổ có quy luật nhằm nhắm trúng mục tiêu điều trị.
Hoặc khi bàn về 5 phương thuốc Tả tâm thang (bao gồm Tả tâm thang, Bán hạ tả tâm thang, Sinh khương tả tâm thang, Cam thảo tả tâm thang, Đại hoàng tả tâm thang, Phụ tử tả tâm thang) danh y Kha Cầm đời Thanh đã phân tích: “Tuy cả 5 phương đều có số vị, liều lượng khác nhau, có tăng có giảm nhưng riêng Hoàng liên thì cố định không thay đổi. Vị đắng của nó trước tiên vào tâm. kết cầu của nó trong rỗng ngoài cứng có thể sơ thông hàn nhiệt của các vị thuốc khác cho nên trở thành Chủ dược của phép tả tâm.”
Như vậy trong việc luận thuật của các bậc tiền bối chúng ta cũng cần chọn lọc điều hay, tính hợp lý và phù hợp theo biện chứng để kế thừa tinh hoa tránh rập khuôn máy móc.
Có thể thấy Quân dược trong phương tễ là vị thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu, nhắm vào chủ bệnh, chủ chứng. Thân dược là vị thuốc phụ trợ Quân dược điều trị chủ bệnh, chủ chứng. Sự khác biệt giữa 2 nhóm vị thuốc này được quyết định dựa trên lực thuốc bao gồm dược tính, liều lượng… Sứ dược trong phương tễ có tác dụng dẫn kinh và điều hòa. Các vị thuốc còn lại nắm vai trò Tá dược. Số lượng Tá dược có thể nhiều tùy thuộc vào sự gia giảm của thầy thuốc. Phân tích phương tễ dựa trên phân chia Quân thần tá sứ giúp những người bác sĩ thực hành lâm sàng được hiệu quả, tránh kê nhiều vị, tốn kém chi phí mà hiệu lực thuốc không cao.
