Rối loạn cương dương điều trị theo y học hiện đại

Thang điểm lượng giá chức năng tình dục nam giới IIEF

Đánh giá chung trong hoạt động tình dục của nam giới

Thang điểm Độ cứng dương vật EHS

Theo những dữ liệu mới được báo cáo tại Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (European Association of Urology – EAU), Thang điểm Độ cứng dương vật (Erection Hardness Scale – EHS) là một thang điểm gồm 4 mức, đơn giản và dễ sử dụng để đánh giá rối loạn cương dương (ED). Thang điểm này cung cấp một phương pháp đáng tin cậy để đánh giá độ cứng của dương vật khi cương, đồng thời có thể phản ánh một số kết quả khác liên quan đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống.

EHS đánh giá độ cứng của dương vật khi cương theo thang điểm từ 1 đến 4, trong đó 4 là mức độ cứng tối đa. Cách diễn đạt của thang điểm khá đơn giản và trực tiếp, giúp nam giới bị rối loạn cương có thể tự đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng và theo dõi sự thay đổi sau điều trị.

• Điểm 1: Dương vật lớn hơn bình thường nhưng không cứng.
• Điểm 2: Dương vật cứng nhưng chưa đủ cứng để đưa vào âm đạo và thực hiện giao hợp.
• Điểm 3: Dương vật đủ cứng để đưa vào âm đạo nhưng chưa đạt độ cứng hoàn toàn.
• Điểm 4: Dương vật cứng hoàn toàn và đạt độ cứng tối đa.

Như vậy, EHS không chỉ giúp đánh giá tình trạng cương mà còn có thể được sử dụng để theo dõi mức độ cải thiện sau điều trị.

Khi so sánh kết quả đánh giá bằng EHS với các thang điểm IIEF, các chuyên gia nhận thấy có mối tương quan gần như tuyến tính giữa điểm số EHS với IIEF.

Khám thực thể

Khám tổng quát bao gồm thể trạng, lông tóc, các đặc tính sinh dục thứ phát và có hay không tình trạng nữ hóa tuyến vú ở nam giới

Khi cần thiết, đánh giá hệ thống:

• Tiết niệu – sinh dục
• Nội tiết
• Tim mạch
• Thần kinh

Khám chuyên khoa tập trung đánh giá cơ quan sinh dục ngoài và vùng đáy chậu xem có dị dạng, khiếm khuyết hay sẹo không.

Đồng thời đánh giá:

• Kích thước và hình dạng dương vật
• Bao quy đầu có bất thường hay không
• Sờ thể hang dương vật
• Có bệnh Peyronie (xơ hóa thể hang dương vật) hay không
• Phản xạ thần kinh tại chỗ
• Kích thước và tính chất của tinh hoàn
• Có giãn tĩnh mạch thừng tinh hay không

Cận lâm sàng

Tùy theo bệnh sử và khám thực thể, có thể lựa chọn:

• Xét nghiệm hormone sinh dục
• Công thức máu
• Tổng phân tích nước tiểu
• Xét nghiệm dịch tuyến tiền liệt
• Đường huyết
• Lipid máu
• Chức năng tuyến giáp

Ngoài ra có thể làm các xét nghiệm chuyên biệt

• Đánh giá cương dương vật về đêm NPTRT – Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity Test): Có thể sử dụng để phân biệt ED do tâm lý và ED thực thể. Thiết bị chủ yếu được sử dụng trong lâm sàng hiện nay là Rigiscan.
• Kiểm tra độ cứng dương vật dưới kích thích thị giác và thính giác (AVSS – Audiovisual Sexual Stimulation): Phù hợp để đánh giá nhanh ban đầu đối với bệnh nhân ngoại trú. Đồng thời có thể kết hợp với điều trị bằng thuốc để bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị.
• Nghiệm pháp tiêm thuốc hoạt tính vào thể hang (ICI – Intracavernous Injection): Có thể sử dụng để bước đầu xác định nguyên nhân của ED do mạch máu.
• Siêu âm Doppler màu hai chức năng dương vật (CDDU – Color Doppler Duplex Ultrasonography): Khi nghi ngờ ED do mạch máu, nên thực hiện xét nghiệm này để xác định có hay không tổn thương thực thể tại dương vật và/hoặc các yếu tố mạch máu.

Điều trị Rối loạn cương dương theo nguyên nhân

Mục tiêu điều trị ED là điều hòa cả tâm và thân, điều trị toàn thân kết hợp điều trị tại chỗ.

Điều trị rối loạn cương theo nguyên nhân, đồng thời cần chú trọng cải thiện các triệu chứng toàn thân.

Ngoài ra, cần coi trọng vai trò của bạn tình trong điều trị ED nhằm nâng cao mức độ hài lòng về đời sống tình dục của cả hai vợ chồng.

Điều chỉnh lối sống

• Lối sống lành mạnh
• Sinh hoạt và nghỉ ngơi điều độ
• Tập luyện thể thao phù hợp
• Chế độ ăn uống hợp lý
• Kiểm soát cân nặng
• Cai thuốc lá
• Hạn chế rượu bia
• Tích cực điều trị và kiểm soát bệnh nguyên phát

Điều trị tâm lý

Giúp người bệnh

• Xây dựng sự tự tin
• Phát huy tính chủ động
• Nâng cao mức độ tuân thủ điều trị
• Chủ động phối hợp thực hiện các biện pháp điều trị
• Nhận diện và điều chỉnh các quan niệm tình dục sai lệch
• Xây dựng đánh giá đúng về bản thân và nhận thức đúng về tình dục
• Thay đổi các hành vi không phù hợp do nhận thức sai lệch trước đây gây ra

Đối với bệnh nhân lo âu, việc hỗ trợ phát triển nhân cách, kiểm soát lo âu dự đoán và lo âu khi thực hiện hành vi tình dục là yếu tố cốt lõi để phá vỡ vòng xoắn Quan hệ tình dục thất bại → xuất hiện lo âu → lần quan hệ tiếp theo thất bại → lo âu tăng lên.

Đối với bệnh nhân ED kèm lo âu dự đoán, khi sử dụng thuốc chống lo âu hoặc chống trầm cảm, kết hợp với các biện pháp ám thị tâm lý tích cực có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

Điều trị hành vi

Liệu pháp tập trung cảm giác (sensate focus) là phương pháp điều trị hành vi thường được sử dụng nhất để điều trị lo âu khi thực hiện hành vi tình dục ở bệnh nhân ED và bạn tình.

Điều trị cả hai vợ chồng, tích cực điều hòa quan hệ vợ chồng. Cần đánh giá quan niệm và thái độ tình dục của bạn tình.

Điều chỉnh những hình thức thủ dâm không phù hợp có thể đã tồn tại trong thời gian dài; giải thích tác động bất lợi, ngừng và cắt đứt các hành vi củng cố tiêu cực.

Khi cần thiết, hướng dẫn kiến thức về kỹ năng quan hệ tình dục, ví dụ:

• Khuyến nghị tư thế nữ ở trên
• Để người nữ chủ động kiểm soát quá trình
• Điều chỉnh nhịp độ quan hệ
• Hướng dẫn kỹ thuật quan hệ phù hợp

Điều trị bằng thuốc

Thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE5i)

PDE5i là nhóm thuốc uống thường được sử dụng và có hiệu quả trong điều trị ED. Thuốc hoạt động thông qua làm giãn cơ trơn, giãn mạch, tăng lưu lượng máu động mạch đến dương vật, từ đó gây cương dương. Tác dụng không mong muốn tương đối nhẹ. Các PDE5i hiện được sử dụng trong điều trị ED bao gồm: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Avanafil, Udenafil.

• Sildenafil: Liều khởi đầu được khuyến nghị là 50 mg. Thuốc bắt đầu có hiệu quả sau khoảng 30–60 phút, tác dụng có thể duy trì khoảng 12 giờ. Sau khi ăn một bữa nhiều chất béo, hiệu quả thuốc có thể giảm.
• Tadalafil: Tadalafil (Cialis) là PDE5i tác dụng kéo dài được phê duyệt để điều trị ED mỗi ngày một lần. Thời gian bán thải khoảng 17,5 giờ. Liều khuyến nghị hàng ngày là 5 mg. Khi dùng theo nhu cầu, có thể bắt đầu với 10 mg. Thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Có thể điều chỉnh liều tùy theo mức độ nặng của ED và hiệu quả điều trị. Ở ED mức độ nặng, có thể bắt đầu với 10 mg mỗi ngày và điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng.
• Vardenafil: Vardenafil (Levitra) được sử dụng điều trị ED theo nhu cầu. Thuốc bắt đầu tác dụng khoảng 10 phút sau khi dùng. Liều khởi đầu khuyến nghị là 10 mg/lần. Tùy theo hiệu quả và khả năng dung nạp, có thể tăng đến 20 mg/lần.
• Avanafil: Avanafil là PDE5i có tính chọn lọc cao và tác dụng nhanh. Liều thường dùng khi điều trị theo nhu cầu gồm: 50 mg, 100 mg, 200 mg. Liều khuyến nghị của viên avanafil là 100 mg. Thuốc có mối liên quan rõ ràng giữa liều và đáp ứng. Thời điểm dùng thuốc không nhất thiết phải phụ thuộc vào trước hay sau bữa ăn. Avanafil cho thấy hiệu quả rõ ràng ở một số nhóm ED đặc biệt như: ED do đái tháo đường, ED sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt.
• Udenafil: Udenafil là PDE5i có tính chọn lọc cao do Trung Quốc tự nghiên cứu và phát triển. Thuốc uống có thể bắt đầu tác dụng nhanh nhất sau khoảng 15 phút, đạt nồng độ thuốc tối đa trong máu sau khoảng 1 giờ. Liều khuyến nghị là 60 mg/lần. Thức ăn nhiều chất béo không ảnh hưởng đến hiệu quả thuốc.

Cần giải thích chi tiết cho bệnh nhân về nguy cơ, chống chỉ định và các vấn đề liên quan khi sử dụng PDE5i, đồng thời hướng dẫn cách sử dụng thuốc để đạt hiệu quả tối ưu và tiến hành điều trị cá thể hóa.

Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào:

• Nguyên nhân ED
• Tần suất quan hệ tình dục
• Kinh nghiệm và đặc điểm cá nhân của bệnh nhân

ED thực thể cần thời gian điều trị dài hơn. Thông thường, liều lượng và thời gian điều trị PDE5i cần được bác sĩ nam khoa/y học tình dục quyết định.

Khi điều trị bằng PDE5i không đạt hiệu quả tốt:

• Hỏi cụ thể về liều lượng và cách dùng thuốc; sửa chữa những sai sót trong cách sử dụng và điều chỉnh liều dựa trên tình trạng của bệnh nhân.
• Xác định các nguyên nhân liên quan, chẳng hạn có bệnh nền như: hội chứng chuyển hóa, suy giảm chức năng tuyến sinh dục, tăng prolactin máu… Khi cần thiết, phối hợp với chuyên khoa nội tiết. Đối với người thiếu androgen, có thể phối hợp bổ sung testosterone.
• Xác định bệnh nhân có nhận thức thiếu thực tế về thuốc hay không và giải thích để điều chỉnh những nhận thức sai lệch. Nếu kèm rối loạn tâm lý – tình dục, có thể phối hợp chuyên khoa tâm lý để tư vấn.

Đối với người mắc các yếu tố nguy cơ cao như đau thắt ngực không ổn định, suy tim mất bù, tăng huyết áp khó kiểm soát, đặc biệt là bệnh nhân đang sử dụng thuốc nhóm nitrate cần tránh sử dụng PDE5i.

Bệnh nhân ED kèm rối loạn tâm lý cần sử dụng thuốc hướng thần nên được dùng thuốc dưới sự hướng dẫn của chuyên khoa tâm lý/tâm thần.

Điều trị bổ sung Testosterone

Áp dụng cho bệnh nhân có nồng độ testosterone thấp hoặc thấp giới hạn.

Việc tăng nồng độ testosterone có lợi cho việc nâng cao hiệu quả của PDE5i.

Ở bệnh nhân suy giảm chức năng tuyến sinh dục kèm bệnh chuyển hóa, liệu pháp này có thể giúp cải thiện cân nặng, vòng eo và các chỉ số liên quan.

Khi lựa chọn liệu pháp bổ sung testosterone, cần chú ý các chống chỉ định, bao gồm ung thư tuyến tiền liệt hoặc nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt.

Cần định kỳ kiểm tra:

• Công thức máu
• Chức năng gan
• Các chỉ số liên quan đến ung thư tuyến tiền liệt

Đối với bệnh nhân có nhu cầu sinh con, cần giải thích rõ khả năng ảnh hưởng đến chức năng sinh sản.

Sử dụng thiết bị hỗ trợ cương bằng chân không (VED)

Thường được sử dụng ở bệnh nhân:

• Điều trị thuốc uống không hiệu quả
• Không thể dung nạp thuốc

Có thể sử dụng trong ED thực thể do:

• Bệnh động mạch
• Bệnh tĩnh mạch
• Đái tháo đường
• Sau phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt
• Sau phẫu thuật do gãy xương chậu, đứt niệu đạo
• Chấn thương tủy sống

Tác dụng không mong muốn của VED bao gồm:

• Đau dương vật
• Bầm da
• Phù
• Tê
• Chậm xuất tinh

Cần thông báo trước cho bệnh nhân. Thời gian tạo cương bằng áp lực âm không nên vượt quá 30 phút.

Tiêm vào thể hang ICI

Có thể sử dụng ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc uống không hiệu quả hoặc không dung nạp được thuốc.

Thuốc thường được sử dụng bao gồm alprostadil (prostaglandin E1).

Khi tiến hành ICI, nên bắt đầu từ liều thấp. Nếu chưa gây được cương hoàn toàn thì có thể tăng liều dần.

Thuốc dùng tại chỗ/trong niệu đạo

Alprostadil có thể được đưa vào niệu đạo dưới hai dạng bào chế khác nhau.

Một dạng là thuốc mỡ dùng ngoài, trong đó các chất tăng tính thấm giúp thuốc hấp thu tốt hơn; tuy nhiên dữ liệu lâm sàng ở bệnh nhân ED mức độ nhẹ đến nặng vẫn còn hạn chế.

Một dạng khác được đưa qua lỗ niệu đạo, có lợi hơn trong việc nâng cao hiệu quả điều trị và tăng sự tự tin của bệnh nhân.

Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể cường độ thấp LI-SWT

LI-SWT có thể cải thiện điểm IIEF và EHS ở bệnh nhân ED do mạch máu mức độ nhẹ.

Tuy nhiên, tính không đồng nhất của các thiết bị tạo sóng xung kích, loại sóng được truyền, các thông số cài đặt và phác đồ điều trị hiện vẫn chưa được xác định thống nhất.

Phẫu thuật

Những lưu ý quan trọng được các chuyên gia khuyến nghị

Khuyến khích bệnh nhân và vợ/bạn tình cùng tham gia toàn bộ quá trình chẩn đoán và điều trị ED. Kết hợp khám chuyên khoa và cận lâm sàng để xác định nguyên nhân ED và xem ED có phải là hậu quả thứ phát của bệnh khác hay không.

Ở bệnh nhân trung niên và cao tuổi có triệu chứng đường tiết niệu dưới, cần phân biệt có kèm tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hoặc viêm tuyến tiền liệt hay không. Khi cần thiết, xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA).

Một số thuốc điều trị tăng huyết áp đường uống như thuốc chẹn kênh calci, lợi tiểu, chẹn beta… có thể ảnh hưởng đến chức năng cương. Nếu bệnh nhân đồng thời mắc tăng huyết áp, bệnh mạch vành hoặc bệnh tim mạch khác cần đánh giá chức năng tim mạch khi sử dụng các thuốc trên.

Tích cực loại trừ các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường. Đối với rối loạn cương dương do đái tháo đường cần theo dõi chặt chỉ số đường huyết đồng thời hàng năm đánh giác chức năng tình dục và định hướng testosterone huyết thanh. Cần tính BMI hoặc đo vòng eo để đánh giá các bệnh đồng mắc như hội chứng chuyển hóa.

Cần đánh giá toàn diện đặc điểm nhân cách, mối quan hệ với bạn tình và các yếu tố stress tâm lý – xã hội. Ở những bệnh nhân có trầm cảm. lo âu hoặc các bệnh lý tâm thần – tâm lý khác và đang sử dụng thuốc liên quan, cần chú ý khả năng thuốc điều trị các bệnh này ảnh hưởng đến chức năng cương.